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医疗保险

2010年文件

关于北京市离休统筹人员持社会保障卡就医及医疗费用结算有关问题的通知

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为了贯彻落实《关于北京市离休干部医疗费用全市统筹有关问题的通知》(京人社医发【2010】298号),进一步方便离休干部就医,经研究决定,将北京市离休统筹人员纳入社会保障卡就医管理,现将就医及医疗费用结算有关问题通知如下:

一、持北京市社会保障卡(以下简称社???就医

离休统筹人员需持社??ǖ奖救搜《ǖ谋臼幸搅票O斩ǖ阋搅苹够蛑幸?、专科、A类定点医疗机构就医(急诊除外)。

离休统筹人员到定点医疗机构就医时,必须持社??ê捅本┦形郎止娑ㄊ褂玫摹侗本┑厍搅苹姑偶闭锊±植帷?以下简称《病历手册》),并主动出示。

(一)离休统筹人员持社???急)诊就医,按以下要求办理:

1、离休统筹人员应持社??ü液?,诊疗费由定点医疗机构垫付,挂号费由个人负担。定点医疗机构为离休统筹人员提供挂号费专用票据。

2、离休统筹人员就医时,要主动出示社???,定点医疗机构医师要查看并按卫生行政管理规定书写《病历手册》,进行处置。

3、离休统筹人员持社??ń崴阋搅品延檬?,定点医疗机构应为离休统筹人员出具结算单据,垫付应由离休统筹基金支付的医疗费用,其余费用由离休统筹人员交纳。

4、定点医疗机构应设专人负责数据上传及入库复核工作,要在完成结算后48小时内,通过网络或报盘方式将结算数据上传到医疗保险信息系统。

5、对于入库成功的数据,定点医疗机构可打印离休人员门(急)诊医疗费用申报表,并向定点医疗机构所属区县医疗保险经办机构(以下简称区县经办机构)进行费用申报。

6、离休统筹人员因病情需要转诊治疗的,定点医疗机构医师开具《北京市医疗保险转诊(院)单》,定点医疗机构医疗保险办公室必须使用离休统筹人员社??ㄎ浒炖碜锸中?。离体统筹人员办理转诊手续后,在转入定点医疗机构发生的医疗费用可按离休统筹有关规定结算。

7、因定点医疗机构信息系统故障,造成离休统筹人员不能持社??ㄕ=崴?,待系统恢复后,由定点医疗机构为离休统筹人员重新办理费用结算。

8、离休统筹人员需要退费的,须持社??ê徒崴愕ゾ莸椒延梅⑸亩ǖ阋搅苹拱炖?。

(二)离休统筹人员持社??ㄗ≡壕鸵?,按以下要求办理:

1、离休统筹人员首次持社??ò炖碜≡菏?,其所持有的《北京市离休干部就医手册》自动作废。定点医疗机构必须在离休统筹人员入院当日使用社??ㄎ浣腥朐旱羌?,并留存离休统筹人员社???。

2、离休统筹人员结算医疗费用时,定点医疗机构应为离休统筹人员出具结算单据,垫付应由离休统筹基金支付的医疗费用,其余费用由离休统筹人员交纳。同时,定点医疗机构应将社??ǚ祷估胄萃吵锶嗽?。

3、定点医疗机构应在完成结算后3个工作日内,通过网络或报盘方式将结算数据上传到医疗保险信息系统。

4、定点医疗机构上传结算数据后,可打印住院费用申报结算明细表等相关表单,按要求持相关材料向定点医疗机构所属区县经办机构进行费用申报。

5、定点医疗机构使用社??ㄎ胄萃吵锶嗽卑炖砣朐旱羌呛?,因故需要撤销入院登记的,必须使用社??ò炖?。

6、离休统筹人员因病情需要转院治疗的,须由定点医疗机构医师开具《北京市医疗保险转诊(院)单》,办理转院手续。

离体统筹人员办理转院手续后,在转入定点医疗机构发生的医疗费用可按离休统筹有关规定结算。

7、离休统筹人员需要退费的,须持社??ê徒崴愕ゾ莸椒延梅⑸亩ǖ阋搅苹拱炖?。

二、离休统筹人员丢失(损坏)社???,申请补(换)卡期间就医,按以下要求办理:

(一)已发社??ɡ胄萃吵锶嗽鄙昵氩?换)卡期间,到定点医疗机构就医时,需主动出示《新发与补(换)社会保障卡领卡证明》,发生的医疗费用由离休统筹人员与定点医疗机构全额结算。定点医疗机构应根据《新发与补(换)社会保障卡领卡证明》采集相关信息并上传医疗费用明细,为离休统筹人员出具相关单据。

(二)离休统筹人员与定点医疗机构全额结算医疗费用后,应将费用明细、处方、原始收据及相关证明交到所在单位。单位汇总后,填写《北京市离休统筹人员门(急)诊医疗费用手工报销申报汇总单》、《北京市离休统筹人员住院医疗费用手工报销申报汇总单》及《北京市离休统筹人员医疗费用手工报销申报表》(一式两份),于每月1- 20日向单位所在区县经办机构申报。

三、尚未发放社??ǖ睦胩逋吵锶嗽本鸵?,按以下要求办理:

(一)门诊就医

1、持有《北京市离休干部就医手册》的离休统筹人员门诊就医时,发生的医疗费用由离休统筹人员与定点医疗机构金额结算。定点医疗机构应根据《北京市离休干部就医手册》采集相关信息并上传医疗费用明细,为离休统筹人员出具相关单据。

2、新参加离休统筹无《北京市离休干部就医手册》的离休干部门诊就医时,需主动出示《新发与补(换)社会保障卡领卡证明》,发生的医疗费用由离休统筹人员与定点医疗机构全额结算。定点医疗机构应根据《新发与补(换)社会保障卡领卡证明》采集相关信息并上传医疗费用明细,为离休统筹人员出具相关单据。

3、离休统筹人员与定点医疗机构全额结算医疗费用后,应将费用明细、处方、原始收据及相关证明交到所在单位。单位汇总后,填写《北京市离休统筹人员门(急)诊医疗费用手工报销申报汇总单》及《北京市离休统筹人员医疗费用手工报销申报表》(一式两份),于每月1- 20日向单位所在区县经办机构申报。

(二)住院就医

l、持有《北京市离休干部就医手册》的离休统筹人员,住院就医时,离休统筹人员在办理入院登记时应主动出示《北京市离休干部就医手册》,定点医疗机构依据《北京市离休干部就医手册》办理入院登记并留存(《北京市离休干部就医手册》。离休统筹人员结算医疗费用时,定点医疗机构应为离休统筹人员出具结算单据,垫付应由离休统筹基金支付的医疗费用,其余费用由离休统筹人员交纳。同时,定点医疗机构应将《北京市离休干部就医手册》返还离休统筹人员。

2、定点医疗机构应在完成结算后3个工作日内,通过网络或报盘方式将结算数据上传到医疗保险信息系统。

3、定点医疗机构上传结算数据后,可打印住院费用申报结算明细表等相关表单,按要求持相关材料向定点医疗机构所属区县经办机构进行费用申报。

4、新参加离休统筹无<北京市离休干部就医手册》的离休干部住院就医时,需主动出示《新发与补(换)社会保障卡领卡证明》,发生的医疗费用由离休统筹人员与定点医疗机构金额结算。定点医疗机构应根据《新发与补(换)社会保障卡领卡证明》采集相关信息并上传医疗费用明细,为离休统筹人员出具相关单据。

5、离休统筹人员与定点医疗机构全额结算医疗费用后,应将费用明细、处方、原始收据及相关证明交到所在单位。单位汇总后,填写《北京市离休统筹人员住院医疗费用手工报销申报汇总单》及《北京市离休统筹人员医疗费用手工报销申报表》(一式两份),于每月1- 20日向单位所在区县经办机构申报。

四、离休统筹人员在异地就医,按以下要求办理:

(一)离休统筹人员在异地就医应到个人选定的定点医疗机构(急诊除外),发生的医疗费用由离休统筹人员与定点医疗机构全额结算,定点医疗机构应为离体统筹人员出具相关单据。

(二)离休统筹人员与定点医疗机构全额结算医疗费用后,应将费用明细、处方、原始收据及相关证明交到所在单位。单位汇总后,填写《北京市离休统筹人员门(急)诊医疗费用手工报销申报汇总单》、《北京市离休统筹人员住院医疗费用手工报销申报汇总单》及《北京市离休统筹人员医疗费用手工报销申报表》(一式两份),于每月1- 20日向单位所在区县经办机构申报。

五、区县经办机构审核支付离休统筹人员医疗费用,按以下要求办理:

(一)区县经办机构应设专人负责接收定点医疗机构及离休统筹人员单位报送的费用结算单据和相关资料,并与医疗保险信息系统进行核对,对报送材料不全或信息不一致的应退回申报材料。

(二)区县经办机构应设专人负责医疗费用的初审、复审、外审工作,对有疑问的医疗费用应与定点医疗机构及时沟通,需进一步核查的医疗费用可先予支付,并派外审人员进行核查,不符合规定的予以追回。

对于定点医疗机构申报的门(急)诊费用,区县经办机构在完成审核后,需打印实时结算门诊费用审核表。对于离休统筹人员单位申报的医疗费用,区县经办机构在完成审核后,需打印手工报销费用审批表。

(三)区县经办机构应设专人负责医疗费用的结算、支付工作。对于已支付的医疗费用,区县经办机构应为定点医疗机构及用人单位提供各种支付明细及拒付明细,同时打印支付通知单,加盖区县经办机构印章后传递到同级社会保险基金管理中心。

六、本通知自2011年1月1日起执行。


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